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看脉诊的结论

2018-05-17 09:40:53 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:读《李培生医书四种》和《伤寒论注疏正》自序中有这样的话:“脉为证之一,如脉浮主表……然阳明病亦有浮滑、浮紧、但浮;三阴之脉,更有脉暴出者死、微续者生,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。当知仲景脉法,是用证以合脉,非拘脉以论证也。” 


笔者由此想到,很多书中所述的“脉浮主表”是否准确?读完前面这段话
读《李培生医书四种》和《伤寒论注疏正》自序中有这样的话:“脉为证之一,如脉浮主表……然阳明病亦有浮滑、浮紧、但浮;三阴之脉,更有脉暴出者死、微续者生,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。当知仲景脉法,是用证以合脉,非拘脉以论证也。”


笔者由此想到,很多书中所述的“脉浮主表”是否准确?读完前面这段话后,应能给出否定的回答。这对无限夸大脉诊者,也是一个当头棒喝。不如换个说法:“脉浮可以提示有表症”,这是对的。

如此说是把脉诊给出的信息纳入“诸诊合参”当中,让脉诊回归于“脉为证之一”的客观位置;而“主”,则有断定,以脉定证、定病的主导意义,似乎四诊或者诸诊之中,唯脉诊最重要。



笔者认为“用证以合脉”是客观的、可行的,看脉诊的结论是否与其他诊察手段得出的结论吻合,在同异之间辨别、取舍,这符合临床诊疗的实际。临床上不仅需要四诊,而且需要尽可能多的诊察手段来合参,才有可能得出尽可能正确的辨症结论。

在当今的中医里,不仅有独重脉诊者,也有独重望诊者、独重问诊者。如果是对于某一诊断方法有更深入的体会,但是并不忽略、轻视其他诊察手段,可以认为是个严谨的医生。而如果刻意扩大、神话某一诊断方法者,多数为玄奇、孟浪者。

《扁鹊仓公列传》说“医之所病病道少”。不仅是治疗的手段怕少,诊断的手段也怕少。中医先辈已经总结出很多切实有效的诊断方法,在诊断复杂病症时,都用上尚恐不及,故意省掉一些诊断方法,如果不是诊断的疾病太过简单、单一,便是有另外的目的。

打个比方:一个小物件,一个指头挑起来都有余力,的确可以省掉其他的指头去用力;但是如果是撼动一块大石头,用上全手、全胳膊、全身的力量都嫌不够,你还敢省吗?

或者说,简单的病,需要辨析的疑似之处很少,选方便的诊断方法便可以代表其他的;但是复杂的疾病,每种诊断手段得出的结果都不一致,需要仔细辨别,慎重取舍。如果你所习惯选择的诊断方法得出的结果,正好是该舍掉的,而你没有经过“诸诊合参”的严谨训练,不是正好得出错误的结论吗?而治疗的错误也可想而知。

在更多的临床医生重方、重药、重治疗,而轻视辨症、轻视“见病知源、临证查机”的时候,笔者时常呼吁辨症的重要性、“诸诊合参”的重要性。辨症是前提,如果没有辨症阶段的高瞻远瞩提供治疗大方向,疑难病的治疗很容易陷入朝令夕改、见症治症的泥沼。

《伤寒论》中描述的“伤寒”病中,应该不乏急性的、复杂的、疑难的情况,否则不会造成“宗族素多,向余二百……未十稔,其死亡者,三分有二”的严重后果。仲景面对这样的大样本,“勤求古训”,尽量去还原临床动态的、复杂的辨症过程。

笔者还拿浮脉做例子,太阳病中,浮脉和其他诸多症状共同成为表的证据。但是把太阳病中得出“脉浮主表”的结论,机械地用于阳明病的诊断,就错了。

《伤寒论》201条“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。”柯韵伯注曰:阳明脉证,与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者,必身疼痛无汗恶寒发热不休。此则潮热有时,是恶寒将自罢,将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓,不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者,必无汗。今盗汗出,是因于内热,……脉浮要知仲景分经辨脉,勿专据脉谈证。

李培生疏曰:阳明病,脉浮紧,必潮热,发作有时。当是腑实燥结,大便不通,紧反人里,紧脉主痛,与太阳伤寒无汗而脉浮紧不同,故不可拘紧则为寒之说。若但浮者,必盗汗出。则是阳明里热太盛,阴液失守所致,与“脉浮者,病在表,可发汗”(51条)不同,故不可拘浮为在表之法。

两个“必”字是辨证关键。是在阳明病的基础上,以证合脉,脉证合参之法。故柯氏谓宜分经以辨脉,勿据脉而谈证,是从临床实际出发,与侈谈脉理而不讲求实效者不同。此是仲景心法。

仲景所论,病在脉前,在六病的范畴内谈“证以合脉”,才可以反过来判断阳明病。如果脱离病、脱离症,单纯谈脉,则不免陷入机械,偏离临床辨症的境地。



综上所述,辨症中诸诊合参才是大道、正道,以脉断证(包括其他的“望而知之”等)在多数情况下是不可行的。
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