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把脉学习·沉脉篇:脉学心悟

2018-06-29 09:27:20 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:沉脉和浮脉一样,也有两层意思:一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脉,不论大小迟数、有力无力,皆曰沉;一是指沉脉,是具有严格特征的一种脉。为了区分二者,前者可称“脉沉”,后者可称“沉脉”。 

正常沉脉,举之不足,按之有余,如绵裹砂,内刚外柔。除位居沉位,重按至筋骨乃得这个特征之外,还须具有“软滑匀
沉脉和浮脉一样,也有两层意思:一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脉,不论大小迟数、有力无力,皆曰沉;一是指沉脉,是具有严格特征的一种脉。为了区分二者,前者可称“脉沉”,后者可称“沉脉”。

正常沉脉,举之不足,按之有余,如绵裹砂,内刚外柔。除位居沉位,重按至筋骨乃得这个特征之外,还须具有“软滑匀”的特征。软与匀,是指脉沉之中有舒缓之象,往来和匀,乃有胃气的表现。沉滑者,沉为阴,滑为阳,有阳潜水中之象,此为冬与肾之平脉。

沉脉是非常重要的一部脉,因脉以沉为本,以沉为根。脉以虚实为纲,而虚实的区分,又在于沉候之有力无力。故尔,沉脉极为重要。

脉何以沉?因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉,故尔脉沉。

气血何以不得外达?无非两类原因;一类是正气虚衰,气血无力外达,致脉沉;一类是邪气阻遏,气血外达之路窒塞不畅,亦可致脉沉。

一、正虚脉沉

正虚脉沉,可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动,可推动激发全身之机能。阳虚无力推动激发气血循行,脉乃沉。气为橐龠,鼓荡血脉。气虚则无力鼓荡,故脉沉。血虚者,无力充盈血脉,致脉沉。且血虚往往兼有气虚,气血皆不足,脉失充盈鼓荡,故尔沉。阴虚者,血脉失于充盈,脉亦可沉。正虚而脉沉者,当沉而无力。

当临床见到沉而无力的脉象时,病的性质属虚无疑。但究竟判断为阳虚,还是气虚、血虚,还是阴虚,这就要结合沉脉的兼脉及望闻问三诊来综合分析判断。阳虚者,脉沉迟无力,伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。气虚者,脉沉无力,伴有气短、无力等虚象。血虚者,脉沉细无力,伴面色无华、心悸、舌淡嫩等症。阴虚者,脉沉细而数,伴虚热、舌红少苔等症。

上一课我们讲浮脉时,说正虚可致脉浮,在此又曰正虚脉沉,岂不矛盾?非也。正虚脉可沉可浮,取决于正虚的程度与方式。阳虚者,虽虚但不甚重时,脉可沉而无力;若阳虚者,导致阴阳格拒时,阳气外脱,脉可由沉而无力转为虚大、洪数、浮散等。若阳虚进一步加重,连浮越之力亦丧失时,则脉可由浮大转为沉而微细欲绝,或脉绝。气虚不甚重时,脉不任重按,或按之无力。若气虚而贼火内炽,则气血因贼火之迫激而外浮,可见洪大虚数之脉。气极虚时,脉可浮散,亦可转为沉而微细欲绝。因血为气之母,故血虚时,往往伴有不同程度的气虚。气血不足,无力鼓荡血脉,而脉沉细无力。若血虚不能内守,气失依恋,则气浮于外而脉虚大。尤其当血暴脱时,气乃外越,出现虚大芤革等脉象。阴虚者,若阳气尚未浮越时,脉象多呈沉细数。若阴虚较重,阴不敛阳而阳越,则脉浮大洪数,或阴竭于下而阳越于上,呈阳旺阴弱之脉。所以,同为正虚,脉可沉亦可浮,乃取决于正虚程度及方式。

二、邪阻而脉沉

内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉,包括六淫、七情及气血痰食等。

1.六淫外袭,可致脉沉。俗皆云浮脉主表,表证脉浮,六淫外袭,脉皆当浮。然临证既久,悉心体察,发现表证初起,脉竟多不浮,反以沉者为多见。固然,正虚外感之人,脉可不浮;然素体健壮者,外感初起脉亦多不浮。究其原委,盖因邪气闭郁使然。

阴邪袭于肌表者,以阴邪其性凝泣收引,腠理闭郁,经脉不畅,气血不能外达,故脉不仅不浮,反而见沉。如《四诊抉微》云:“表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”又云:“岂有寒闭腠理,营卫两郁,脉有不见沉者乎。”

新感温病初起,邪袭肺卫,脉本当浮。以温邪为阳邪,阳主动,又外袭卫分,脉本当浮。但征之临床,发现温病初起,脉亦多不浮,反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉?因温邪上受,首先犯肺,肺气月贲。

郁,气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热,卫阳不宣而恶寒,气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起,脉沉乃理释然也。由此可知,沉脉主表。

当然,并非表证不见脉浮。当外邪化热,热郁而伸时,鼓荡气血外达,脉方见浮。若热势进一步亢盛,则气血为热所迫而外涌,脉不仅浮,且呈洪数之象。此时已由太阳传入阳明,或由卫分传入气分。

浮脉主表,似乎成为互古不易之定论。所以脉浮与否,成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证,当知表证初起脉并不浮。那么表证当如何判断呢?判断表证有无的主要标志当是“恶风寒”,有一分恶寒有一分表。当然,热郁、阳虚皆可恶寒,但与表证之恶风寒有别。表证之恶风寒,尚须具备以下特点:第一,发病初起即有恶风寒;第二,恶寒与发热并见;第三,表证不解,则恶风寒不除;第四,发热恶风寒的同时,伴有头身痛、鼻塞咳嗽等证。有符合上述特征的恶风寒,就有表证存在;无此特征的恶风寒,就无表证。所以,表证存在与否,不以脉浮沉为据。

2.情志拂逆,可致脉沉。情志拂逆,扰乱气机,气血不能畅达,故尔脉沉。沉脉之中,可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现,病机相同,都是由于气郁,气血不能畅达所致。由于郁滞程度不同,正气盛衰有别,因而出现沉中兼弦细涩迟等。

3.痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪,皆可阻滞气机、气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同,阻闭程度相殊,沉脉可兼滑、弦、细、软、涩、实、结、躁,甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实,故皆沉而有力。(河北医科大学中医学院李士懋)
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