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学习中医的4点体会

2018-08-09 09:58:42 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:中医是一门人体实验医学,是一门实用性的理论医学。 

每位临床医生在其成长过程中,在不同的阶段可能会遇到各种发展中的“瓶颈”。这种“瓶颈”会让我们在较长的一段时间里临床水平徘徊不前,原地踏步。力争在较短的时间段内突破这一“瓶颈”,会为我们贏得更多的临床生命。 

那么,如何突破这一发展中的“
中医是一门人体实验医学,是一门实用性的理论医学。

每位临床医生在其成长过程中,在不同的阶段可能会遇到各种发展中的“瓶颈”。这种“瓶颈”会让我们在较长的一段时间里临床水平徘徊不前,原地踏步。力争在较短的时间段内突破这一“瓶颈”,会为我们贏得更多的临床生命。

那么,如何突破这一发展中的“瓶颈”呢?在临证中反复实践、进一步思考,这是方法之一;在临证中进步读书、学习,这也是方法之一;当然,最快捷的方法也许是老师的点拨,跟师学习更是重要的方法之一。

关于经方和时方,笔者经过多年的临床实践,逐步体会到两点:第一点是经方与时方的组方境界不同。举例来说,我在临床上治疗“热淋”,早期从湿热下注入手,使用时方八正散方加减,效果不错。后来从少阳病入手,使用经方柴胡剂加减,效果更好。在这样的临床实践中反复思考,逐步体会到很多经方的组方更侧重于“治病求本”,而部分时方的组方更多着眼于“治病”。

第二点是不论使用经方、时方,甚至是单味药,疗效的取得是建立在方证对应基础上的。方书中可以洋洋洒洒记录很多证和相应的很多方剂,但我们经常感觉到在临床上不好使。对于临床医生的方证对应,并不是教材中的某证用某方,而是临床医生开出来的处方和面前病人的病证相对应。这张处方包括所用方剂、药物加减、每味药物的剂量,以及剂数和煎服法。病人的病证包括就诊时的证情、就诊前的治疗、就诊后可能的证情演变等。某病分几个证型,每一证型用哪一方,即使掌握再多,甚至说起来口若悬河,并不意味着肯定能成为一名有疗效的医生。反而部分成名的医生中,有终生善用某方(或某几方)、某一味药(或几味药)而疗效颇佳。为什么?能不能做到临证时的方证对应是取得疗效的关键。

正如冯世纶老师所说:“无论是经方派,还是时方派,最终都要把辨证论治落实到“方证相对”。“证候→方药”乃是中医所有辨证方法的最终目的。换言之,方证对应是中医所有辨证的尖端。”当明白这两点的时候,我意识到,要想进一步提高自己的临床水平,学习经方的方证对应是当务之急。

于是在2010年3月,拜当代经方大家冯世纶老师为师,侍诊抄方3个月,结合反复阅读老师的著作,对经方的认识、使用有了一个大的飞跃。之后近1年的临床,在同行眼里,处方有了较大的变化。自己的体会:处方越开越小,用药越来越准,处方的感觉越来越好。

“医者,意也”。学习中医,知识的积累固然重要,但当知识累积到一定程度时,智慧就显得更为重要了,这也就是古人说的“悟”。跟师学习也同样如此。“象其形者死,学其神者活”。老师更主要的作用在于点拨、启悟,弟子所学最为重要的是治病处方境界的提升。

跟冯老学习,收获是多方面的。往大里说,学到了冯老对中医、对经方的坚守、艰守。往小里说,学到了经方方证的具体应用。兹举方证应用方面的收获数例如下。

01//治疗发热可以“心狠手辣”

当年上海中医界祝味菊用药被称为“心狠手辣”。跟冯老临证抄方,最为震撼的一点是冯老屡用大青龙汤治疗小儿发热,生麻黄常用18g,生石膏常用45g,甚至100g,且疗效奇佳。

如治疗徐姓患儿,4岁。发热,有痰,盗汗,苔白,脉浮紧。处方:麻黄18g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,桔梗10g,苍术15g,生薏仁18g,败酱草18g,清半夏15g,生石膏45g,生姜15g,大枣20g。水煎服。服半剂,当晚即汗出热退,止后服。

笔者在惊叹之余,想到了四个字:“心狠手辣”。退而静思,小儿外感发热,病为太阳阳明外邪里热,邪实、邪闭,去邪宜速。否则因循姑息,易生变证。

笔者于2011年2月11日治疗一患儿,男,6岁。发热2天,不食不饮,精神欠佳,时时沉睡,不咳无痰,也无四逆。服用“肥儿丸”1次(6粒),大便2次,发热稍减,继又转甚。服西药退热药,也只有短时之效。舌苔黄白薄膩,脉数。患儿但热不寒,无汗出。不渴不饮,腹软无明显拒按。但热不寒,又无汗出,舌苔腻,服肥儿丸有效,考虑为里实热之阳明“胃家实”证。但患儿不渴不饮,腹软无明显拒按,处方时又犯犹豫。

思之再三,处一调胃承气汤,总觉不妥。思及冯老用大青龙汤治疗小儿发热,去邪宜速,缓则正气不支,遂处以大承气汤。处方:生大黄(后下)6g,芒硝(分冲)6g,枳实6g,厚朴6g,1剂,水煎服。患儿服药1次,泻下3次,热退,精神好转,知饥索食,次日痊愈。

按:单从辨证分析,本案很难辨出大承气汤证。除但热不寒、舌苔黄白腻、脉数外,似没有其他证据支持承气汤证。进一步分析,尽管时时沉睡,但没有“四逆”表现,结合病起2天不考虑“三阴证”。

在“三阳证”中,无寒热往来,不考虑少阳证;但热不寒,且无咳、喘,不考虑太阳证。唯一可能就是阳明证。无汗,除外白虎汤证。服肥儿丸有效,考虑承气汤证。在选用承气汤类方时,本应选用以泻热为专长的调胃承气汤方。但考虑到患儿年幼,不食不饥,去邪缓则易生他变,故径直投用大承气汤,半剂即邪去正复而愈。

需要说明的是,本案中的腹诊为临床如实记录。如果有误,可能和笔者的腹诊水平及患儿配合有限有关。

02//小青龙汤可以这样加减

久咳、夜咳、冬季咳,以及寒哮,多见小青龙汤证。小青龙汤方是笔者治疗咳、喘、哮最常用方之一。但临证每见部分患者,根据脉、舌症,可辨出小青龙汤证,唯有汗出一症不支持。遇到这种情况,笔者以前处理方式是麻黃用炙麻黃,或加收敛药,或弃用小青龙汤而改用他方。

跟冯老师后,发现冯老每例患者几乎都要问“出汗吗?“汗多吗?太阳病,如果有汗,冯老用桂枝剂;无汗,用麻黄剂。退而静思,小青龙汤证有汗出是不可以用麻黄的。重读《伤寒论》第40条,见方后加减中有“若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖”。小青龙汤去麻黄加杏仁,不就由麻黄剂变为桂枝剂了吗?这不正符合有汗用桂枝剂吗?于是,在我的临证中,就变成了“若汗,去麻黄,加杏仁。”

笔者于2011年1月4日治一患者,男,65岁。近5年来间歇性咳嗽冬季较甚,“立春”后缓解。食冷及受凉易诱发或加重。近1周夜咳较甚,不得安睡。伴见咽干、咽痒,胸闷,痰不多,纳食欠佳,不喜饮,连续性咳嗽后有汗出。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦缓。辨为寒饮咳嗽,选用小青龙汤去麻黃加杏仁散寒通阳化饮。处方:桂枝9g,生白芍12g,炒杏仁12g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,姜半夏9g,生甘草3g。5剂,水煎服。患者当日服1剂,晚上即能安睡,5剂服完,咳嗽明显减轻,胸部畅快,纳食有增。原方稍作调整,继服14剂,无不适,停药。

按:“有汗用桂枝,无汗用麻黄”,这是中医后学者耳熟能详的一句话,但要真正明白这句话的含意,需要我们在临床中体会,需要真正活用到临证中。本案夜咳、冬季咳、食冷咳,结合舌象、脉象,辨为小青龙汤证无疑。但小青龙汤证理当无汗,而本案患者易汗出,如服小青龙汤原方,尽管咳嗽一症会暂时减轻,但汗出一症会加重,致使接方困难。

而去麻黄加杏仁,即转为桂枝剂,不但不会使汗出加重,反而可以治疗汗出。一药之挪移,都需要开一悟境,得之不易。

03//五苓散方如此好用

五苓散方温阳利水,为历代医家常用名方。跟师前,笔者对本方使用甚少,原因是对方证把握不准,成事有限,误事有余。跟随冯老师学习时,见冯老屡用五苓散方治疗饮病,见效可谓立竿见影。冯老用五苓散方多抓住三点,一是口干,二是尿频或者尿不利,三是有汗,排除其他邪实,属外邪里饮证,即可投用五苓散方。

如2010年3月22日治疗梁某案:“梁某,女,56岁,头晕3个月,目眩,口干,小便频,有汗。苔白,脉弦细。处方:桂枝10g,茯苓12g,泽泻12g,猪苓10g,苍术12g,清半夏15g。7剂,水煎服。

笔者于2010年12月8日治疗一患者,女,72岁。近2~3个月来四肢疲软无力,心慌心悸,易惊眠差,时有烘热汗出,间歇性头痛。口干尿频,夜尿4~5次。咋日突发左侧耳垂下方肿胀、触痛(西医诊断为“腮腺炎”)。多年来便秘,常服“泻药”,大便干结,3~4日一行。有“高血压病”史,血压维持欠稳定。体瘦面白,语声无力。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦缓。根据乏力、心悸、易惊、有汗等表现辨为太阳病桂枝甘草龙骨牡蛎加人参汤证;根据口干、尿频、夜尿多、有汗辨为太阳病五苓散证;结合便秘,加枳实、瓜蒌仁。

“腮腺炎”属新病,常规本当先治疗新病,后治疗宿疾,但考虑到患者高龄体弱久病,舌象、脉象并未见明显邪实,故治疗上暂不考虑,观察药后反应再行更方。处方:桂枝12g,炙甘草6g,生龙、牡(各)30g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,生白术15g,瓜蒌仁18g,红参9g,枳实9g,上方服药7剂后,腮腺区肿痛全消,四肢无力、心慌、心悸明显好转,尿频、便秘俱有好转。上方继服14剂,诸症缓解,生活质量明显改善。

按:本案患者高龄体弱,新病、宿病并见,诸症表现杂乱且较重,辨证较难入手。尤其是按常规很难辨出五苓散证而投用五苓散方。按冯老辨方证法,常可化难为易,屡收奇效。

04//先辨六经、八纲绝非空言

冯老在学术上力倡先辨六经、八纲,继辨方证。“经方治病是先辨六经、八纲,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病”。冯老在临床上,对每例患者都是如此辨证论治。遇有疑难病例,总是以八纲为手段,在六经与方证之间反复斟酌、推敲。

更年期综合征,很多患者阴阳失调,气血紊乱,诸症纷出。笔者在跟师前,每以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗,效者多,不效者亦常有。跟随冯老后,发现冯老治疗本病,有用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗者,但更常用的是柴胡桂枝干姜汤。面对同一患者,冯老辨为柴胡桂枝干姜汤方证,而我却辨为柴胡加龙骨牡蛎汤方证。百思不解,请教冯老。

冯老说:“不要直接辨方证,先辨六经、八纲呀。在表、里、半表半里之中,如果你辨出是半表半里证,继续辨阴、阳属性。如果是半表半里阳证,那就是少阳病,进一步你可以辨出柴胡加龙骨牡蛎汤证;如果是半表半里阴证,那就是厥阴病,进一步你可以辨出柴胡桂枝干姜汤证。”原来如此!原来二方证的区别在于阴阳二字上,原来自己在使用柴胡加龙骨牡蛎汤时竟然不辨阴、阳!我突然明白,什么叫“胜读十年书”!

笔者于2010年12月28日治疗一患者,女,51岁。近2年心烦心悸,失眠多梦,乏力懒动,时有烘热汗出,纳食欠佳,大便偏干,手足四逆。停经1年。舌质暗红,舌苔白,脉细弦。证属半表半里阴证,方证属柴胡桂枝干姜汤证。处方:柴胡9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,黄芩12g,生龙、牡蛎(各)30g,姜半夏9g,茯苓12g,炙甘草6g。7剂,水煎服。药后诸症有所改善,随症加减治疗1月余,诸症缓解。

按:类似病例笔者在跟师之前多用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗,倒也多能见效。但跟随冯老学习后,改为柴胡桂枝干姜汤加减治疗,体会到疗效较前明显提高。

冯老治疗胃病常用外台茯苓饮方,治疗失眠常用柴胡桂枝干姜汤方,但这样用方的前提是此胃病属太阴病,此失眠属厥阴病,必须先辨六经。冯老于2010年3月13日曾接诊一女性患者,45岁,自诉:“胃有点胀得慌,顶得慌,2年了,吃东西还行,有时有点泛酸。”经四诊,冯老书写医案为:“胃脘不适2年,口干,四逆,少腹痛,大便干2日行。苔白,脉沉细。”处方为:柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,生龙、牡蛎(各)15g,桂枝10g,干姜6g,当归10g,白芍10g,川芎6g,生白术18g,泽泻18g,茯苓12g,炙甘草6g。本案不选用外台茯苓饮的原因在于辨六经属厥阴。

版权声明:本文来源:《临证实录与抄方感悟》中国中医药出版社,由中医集结号。版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。編輯整理:致中文化。
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