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名老中医陈可冀临床经验:喜用、善用活血化瘀疗法

2018-10-08 14:56:19 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1

(一)注重气血辨证结合八纲

陈氏在学术上重视气血相关理论,推崇人身以气血为本,人之有形不外血,人之有用(功能)不外气,气血平和,阴平阳秘,则身安无病;气血不和,阴阳失调,则疾病由生。由此而言气血为患是疾病产生的重要本质之一。因而,在诊治过程中,十分强调气血辨证。他指出“古人所云:人之一身不离阴阳,所谓阴阳,如果以气血二字予以概括,亦或不为过”。认为气血辨证较之阴阳辨证更为具体、实用,它不仅可反映阴阳辨证的主要内容,而且可弥补八纲辨证之不足,气血辨证既是辨病过程中的必要环节,又是施治中的主要依据,故在临床上善执气血辨证之牛耳,结合八纲和脏腑辨证的方法诊治内伤杂病,可统病因、病机、病性、病位于一体,熔理法方药于一炉,对临床实践有较大的指导意义。
      

气血学说源远流长,早在2000多年前的《内经》中就已充分认识到了气血相关的重要性。 如在《素问·调经论》中就指出“人之所有者,血与气耳”。《医学真传·气血》篇有“人之一身,皆气血之循行,气非血不和,血非气不运,故曰:气主煦之,血主濡之”;“气与血,无处不有”的记载。《不居集》中则说“人之一身,气血不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不息”。


《血证论》亦云“人身之气,游于血中,而出于血外,其气冲和,则气为血之帅,血随之而运行,血为气之守,气得之而静谧”,皆强调了气与血息息相关,互根互用,气血和畅,循行不休是保持健康、益寿延年的重要生理条件。气血在生理上密切相关,在病理上亦相互影响,形成了气血辨证的理论基础。《素问·调经论》曾有论述“血气不和,百病乃变化而生”。元·朱丹溪也指出“气血充和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”,均强调了气血失调是人体疾病产生的重要病理基础,故有“百病皆生于瘀”、“久病入络为瘀”、“怪病多瘀”之说,可知气血失调导致血瘀为病的广泛性,多种疾病在其发展过程中均可贯穿着气血失调的病理变化,从而出现“血瘀”的共同征象。


血瘀者,血脉瘀滞不通也。血瘀证是中国传统医学的独特的病理诊断,是指气血紊乱致瘀血内生所产生的各种有关临床病证。现代医学研究表明,血瘀证一般都伴有微循环障碍和血液流变性异常,因此,血瘀证是中国医学对微循环障碍一类疾病的病理概括,可普遍发生于现代医学多种疾病的不同阶段,故曰凡病鲜有不兼瘀,只在程度轻重耳。在治疗方面,《内经》注重气血之间的关系,提出了调畅气血,祛除恶血治疗大法,《素问·至真要大论》指出“疏其血气,令其条达,而至和平”。王清任《医林改错》忠告医者“治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤……,所伤者无非气血”。唐容川更强调“治血者必调气”,“气和则血和”,可谓一语破的。这些观点陈氏都很赞同。


血瘀形成的因素很多,如寒、热、火、虚、湿以及精神情志、饮食习惯、环境居住、跌扑外伤等可致瘀,尤其与虚、郁、寒、热关系更密切。

虚:虚可致瘀。《景岳全书》中云“凡人之气血犹如源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者”,说明气血虚均可致瘀。气为血之帅,久病气虚或年老气虚,帅血无力,势必造成血瘀,正如王清任《医林改错》所云“元气既虚,不能达于血管,血管无气必停留而瘀”。血为气之母,脾失健运,营血虚少,血虚不能濡养脏腑而致气虚,气虚又不能帅血而致瘀。由此可见气血关系密切,血虚致瘀,实际上也是气虚致瘀。
      

郁:《内经》有五郁之说,丹溪创六郁之论。《丹溪心法·六郁》曰“郁者,结聚而不得发越也,当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化也”,“人生诸病,多生于郁”。可见郁证是指气机升降失常的一种病理变化,也是产生多种疾病的原因。然六郁之中,气郁为先,气郁又极易转化为血郁,而血郁为血瘀之先导,故凡因情志不畅,或暴怒伤肝,皆可引起肝气不舒,肝郁气滞,气机不利,不能运血畅行,气滞则血滞,血留而不行,轻则为郁,重则为瘀。亦即《奇效良方》所云“气塞不通,血壅不流”。


寒:《素问·调经论》指出“寒独留则凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒”。王清任亦云“血受寒则凝结成块”。说明血得寒而凝,寒客于脉,一方面造成经脉拘急挛缩,脉道不利,另一方面会使血液涩滞不流,凝而为瘀。故《素问·调经论》曾曰“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。


热:《金匮要略》有载“热之为过,血为之凝滞”。王清任亦云“血受热则熬成块”。多由邪热入血,或由情志郁结,五志过极化火入血引起,血分有热,炽热煎炼为瘀,或血热搏结,灼伤脉络,迫血妄行,造成离经之血而为瘀。

总之,寒热失宜,情志不遂,饮食劳倦等因素可影响到气血运行,造成气血失调的病理改变,导致血瘀证的产生。

 

(二)善用活血化瘀配伍得宜

陈氏认为血瘀证虽多变,然确有一定的舌脉之征,临诊每细察舌脉色症,再结合病程之长短,痛处之移着,对病情进行全面分析,详查瘀血之所在,细审瘀血之由来,辨证求因,审因论治。


活血化瘀治则是针对血瘀而设的治疗大法,具有促进血行、祛除瘀滞、疏通血脉的作用。陈氏用活血诸法,遣方有道,选药精当,或根据致瘀之因而辨证地运用行气活血、益气活血、养血活血、温经活血或清热活血等法,或是结合病变部位,而采用通下活血、利水活血、醒脑活血、清心活血、消痰化瘀等法,药随证转,配方严谨。临诊善于抓住血瘀主证,重用活血化瘀方药,以解决基本矛盾,又能适当兼顾它证,以解决从属矛盾,充分体现了辨证规律性与灵活性必然结合的特点。


陈氏治瘀之方,多取法于王清任《医林改错》,如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等,李东垣的复元活血汤及张锡纯之活络效灵丹亦验。尤推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。所谓血府,乃据“脉者,血之府也”而来,故凡血液流经之处,均可以血府论治。


方中四逆散行气,桃红四物汤化瘀,桔梗、牛膝升降相因,疏利气机,共奏行气活血、化瘀止痛之功,诚治血瘀气滞之有效方剂。临床上常喜用血府逐瘀汤治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证、“胸中瘀血”,如冠心病心绞痛、心肌梗塞以及颅脑病变等,屡用屡验;亦喜用与著名中医学家郭士魁等共同研究的冠心Ⅱ号方(川芎、丹参、红花、赤芍、降香),有活血化瘀、理气止痛的功用,用治冠心病心绞痛效亦颇佳,可减少急性心肌梗塞的发生率。


在施以活血化瘀法的同时,陈氏亦注重兼法的运用,临证每能根据血瘀证之兼夹和病人的体质虚实,辨证用药,科学配伍,其大法可例举如次。


兼补:适用于血瘀兼有气血不足者。偏气虚者,宜益气活血,常喜用党参、黄芪、炙甘草等药,方用补阳还五汤;偏血虚者,宜养血活血,多佐以当归、丹参、鸡血藤等药,方选桃红四物汤。临床上多用于脑血管病后遗症、心肌梗塞、动脉硬化、心肌炎后遗症、月经紊乱等病证的治疗。


兼温:用于血瘀兼有寒象者。喜用桂枝、细辛、当归、艾叶温经散寒,不主张用姜、附等辛热之品,以防其辛燥耗散之性伤气损血,方用温经汤、当归等温经活血通脉,临床上用治痛经、闭经、下肢静脉炎、雷诺氏症、冻疮、变异性心绞痛及寒痹身痛等。


兼清:适用于血瘀证兼有热象者。药如生地、丹皮、白茅根,方用清营汤、犀角地黄汤,方中犀角可用水牛角代替,以清热凉血化瘀,治疗因血热内郁所致的吐衄发斑诸症,陈氏1996年访问欧洲时了解到比利时等地对水牛角也不同意应用,他认为是偏颇之见。对肝阳上亢之高血压病,可加柴胡、黄芩平肝降压镇静。


兼通:腑实兼有瘀热者,用之最宜。攻下药大黄、芒硝本身即有活血化瘀作用,方可选用桃仁承气汤祛瘀行血,通里攻下。此方原治“膀胱蓄血”,瘀血在下,陈氏多用于高血压病或脑血管意外兼有便结者,取其活血通下之意。


兼化痰:血瘀兼有痰阻之证尤宜,因为痰阻脉络则血行不畅,化痰之品化痰散结而疏通脉络,药用菖蒲、大黄,方选贝母瓜蒌散(贝母、瓜蒌、天花粉、橘红、桔梗)合失笑散(五灵脂、蒲黄)豁痰化瘀,痰瘀兼治,用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉粥样硬化及肥胖征等。


兼利水:适用于血瘀证兼有水肿者,多用王不留行、泽兰、益母草、川牛膝等活血利水药,用治心衰、慢性肾炎、更年期综合征等病。


陈氏在处方遣药方面,讲究章法,独具匠心,尤喜用理气活血兼顾药,例如川芎为血中之气药,性善走散,功能活血化瘀,行气祛风;延胡索走而不守,活血行气,又能止痛,以浙江东阳产为佳,一般用量<12克入煎为宜,用量过大可有中枢性发热之弊。郁金、姜黄皆可行气祛瘀,但郁金性凉,兼凉血达郁;姜黄偏温,可通脉止痛。又如三棱、莪术、牛膝、路路通等药均具有行气活血的双重作用。此外,陈氏还喜用养血活血兼顾药,如鸡血藤甘苦性温,行血补血,舒筋活络,对血虚而兼有瘀滞之证最适用;益母草养血活血,祛瘀利尿,用于慢性肾炎尤宜;当归补血活血,补而不滞,行而不峻,善治血虚血瘀之病,且有散寒之效。对于血瘀征象明显,疼痛剧烈者,多选用水蛭粉、桃仁泥、红花、生乳没、鬼箭羽化瘀止痛效好;对于久病、顽症,每多兼夹瘀血者,在主方中喜佐用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出,可提高疗效。陈氏指出,由于文化背景不同,美欧患者不敢服用含虫类药汤剂,需要有科学解释。陈氏不仅对这些活血化瘀方药运用自如,而且还在辨证的基础上结合现代中药药理及药效学研究进展,施以专方专药,增强用药的针对性,以期疗效更佳。如对兼有高脂血症的患者,多选用具有调脂作用的活血药如山楂、丹参、三七、虎杖、大黄、蒲黄等,均系效验之法。另外,现已证实,不少活血化瘀方药,具有抗血小板作用,适当较长期选用,有助于预防急性心肌梗塞的发生,并可预防其它血栓栓塞性疾病的发生。

 

(三)临床辨证论治圆机活法

陈氏善调气血,其运用活血化瘀法辨治心脑血管疾病及老年病是他学术思想和医疗经验的组成部分之一。他认为活血化瘀法作为治疗法则是相对固定的,但其应用却要灵活变通,切中病机。在心脑血管疾病中,多虚实夹杂之证,治宜通补兼施。例如,冠心病的基本病机是本虚标实,气虚血瘀,因而益气活血方剂是比较常用的,尤喜用先师岳美中老教授所创的人参三七琥珀末方,三药之比为2:2:1,共为细末调匀,每日3次,每次1克,对一般冠心病、心肌炎疗效均好;在胸痛气滞血瘀证明显时,常加用延胡粉以代替琥珀,剂量同人参和三七,对早搏也有佐助,起到“疏其血气,令其条达”的功用。也常用调胃承气汤合益气活血方以治疗心肌梗塞,还自创愈梗通瘀汤,治疗因气虚血瘀兼痰浊之心肌梗塞,有良好效果。方中大黄是祛瘀生新的良药,急性心肌梗塞时常喜用之,使瘀血骤阻,腑气不畅得以改善,盖胃气和顺则五脏得以安和也。《医宗金鉴》中的桃红四物汤也是十分完好的通补兼施方剂,遇胸脘不舒,苔腻者,可以合瓜蒌薤白半夏汤及温胆汤进退。


陈氏认为心主身之血脉,但不可忽视心主阳气。对有的变异性心绞痛病人,兼夹证甚多,气阳虚、肝郁及血瘀并存者,宜用活血疏肝温阳法,以柴胡疏肝散合当归四逆散取效;在临床上,陈氏祛邪不避重猛之药,主张破血攻瘀方药在必要时还应大胆使用,祛瘀而生新。对慢性风湿性心脏瓣膜病心功能不全者,也常于益气温阳利水方中,伍用大黄虫丸或抵当丸取效;又因心肺同居上焦,以之治疗,肺气也可得到清肃之助。


中医学认为“人年四十,阴气自半”,“八八”(64岁)以后,“肾气衰”,其它脏腑也相继出现衰退症征,所以老年心绞痛病人心肾气虚或阳虚的证候常较突出,如体乏无力,畏冷胸闷和气短、自汗、舌质紫暗、脉多沉细,心绞痛反复发作,对此陈氏常喜用保元汤冲服复方血竭散(由血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索组成),起补虚、理气、活血、定痛作用。并认为老年心绞痛的发作,常和情志抑郁不畅,或负重耗伤心气有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁,尤其是由于老年人心理上存在一定特点,郁闷伤感,条达不畅,可损及肾,并使脉络瘀滞不畅而作痛,疏肝解郁汤(柴胡、郁金、香附、金铃子、延胡索、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰)具有疏肝开郁,活血化瘀作用,对这类与情志有关者有防治作用,也常用四逆散合丹参饮随症加减,多取应手之效。


中风急症与“血气逆乱,血随气上”有极大关系,他因而提出中风一证,不能只从风、火、痰、虚立论,还应着意于瘀。在临床治疗时,不论缺血性中风或出血性中风,均重视结合活血方药,俾化瘀而不动血,止血而不凝瘀,取得较好疗效。他还体会到王清任的补阳还五汤和血府逐瘀汤对治疗脑血栓形成,消除血肿,都有裨益;虫类药水蛭和地龙,在溶栓和促进血肿吸收方面都有一定作用。


此外,陈氏还喜用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻(赤鼻)患者,有一定功效。因这类患者气血瘀滞,内有蕴热之征比较明显,故投以活血化瘀、清热解毒之中药可以收效。

 

(四)有是证用是药法度谨然

在临床应用活血化瘀方药治病时,陈氏比较重视处理好以下几方面的问题:

①调气与活血

主张要根据“气为血之帅”、“气行则血行,气滞则血滞”的理论来指导活血化瘀方药的配伍。明确气血二者中,气占主导地位,气机顺则百脉和,因而言活血必先调气,活血方中必须配伍调经。调气之法包括顺气、开郁、降气、补气等,而治气之道,莫贵于通,故临床辨治血瘀证时,宜审度证候之虚实,邪正之盛衰,或补而通之,或行而通之,使通在理血之先,补在养血之上,才能更好发挥祛瘀作用。

②活血与化瘀二者同中有异,是两个既有联系又有区别的概念

活血———活其血脉,适用于血液在络中循行不畅,即现代医学的血液粘稠度增高,血液流变性异常;化瘀———化其瘀滞,适用于血液停着凝滞,或溢出脉外,留于肌肤、空窍之中形成干血者,常有斑疹紫癜、疼痛肿块等外症可查,相当于现代医学之血栓形成、血管破裂、组织异常增生、肿瘤等血液呈高粘、高凝、高聚状态。血行不畅是血瘀之渐,病尚在经;血溢脉外或蓄积于体内某一部位是血瘀之甚,病已入络 故对疾病初期,邪客于经的阶段,法当活血为主,常选红花、川芎、郁金、延胡索、鸡血藤等药;对于病程日久,邪入于络的后期阶段,特别是缠绵难愈的疑难重证,非用化瘀或搜剔络邪之品方可奏效,可用水蛭、地龙、血竭、蜈蚣、灵脂、三棱、莪术、桃仁、丹皮等。由此可见,活血治在经,化瘀治在络,临床虽多协同使用,但毕竟各有所偏,不可不究。


③扶正与祛邪

古云“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。临床要处理好正邪关系,一则人体虚衰时易发生血瘀,主要是气血阴阳亏虚所致,气虚则无力帅血行为瘀。血虚则脉道涸竭为瘀;阳虚生外寒,寒则血凝为瘀;阴虚生内热,热则血结为瘀;故血虚生何处,瘀血之证也就随之而产生。而瘀久也可致虚,所谓“瘀血不去,新血不生”。临床所见血瘀证多是虚实夹杂,因此,在活血化瘀的同时,要注意扶正,以补其不足,益其所损,正气存则邪气退,既可增强机体的抗病能力,又能提高活血化瘀的效应,扶正达邪,邪去正安。二则要谨守“气以通为补,血以和为贵”的古训,消而勿伐,中病辄止,祛瘀而不伤正。

④适应症与禁忌症

陈氏告诫要把握好活血化瘀临床运用的适应症和禁忌症,临床上不论属于哪一类疾病,凡具有舌质紫暗、脉细涩或沉、内脏或体表有固定性疼痛、或肿块、肌肤甲错、或皮表血管异常、肢体麻木、月经异常、或实验室检查(血流变学、微循环)异常等症,均可施以活血化瘀疗法,诸症不必悉具,只要抓住少数重点症状即可。活血化瘀的禁忌症不是绝对的,《内经》有“有殒无损”的说法,只要有是病证,必用是药,但切忌滥用活血化瘀药物。活血化瘀药用之不当可直接损害胃腑,引起药源性胃炎的发作;祛瘀药物的过多、过量及服用时间过久,还可耗伤机体正气,或冲淡整体治疗的药效,因此,既要加强辨证论治的整体性,又要熟谙药性,增强配伍的合理性,取其力而弃其弊,以减少活血化瘀药物的副作用。

 

(五)师古不囿于古锐意创新

陈氏学兼各家,博采众长,法古不泥,多有创见。他于长期的临床实践中大胆探索、笃思敏才,提出了将临床上极其复杂、表现多样的血瘀进行分类的新观点,按发病之急缓、病程之久暂、病邪之性质、瘀血之深浅分为慢瘀、急瘀、实瘀、虚瘀、热瘀、寒瘀、潜瘀等七大类。所谓“慢瘀”,即久病入络为瘀,包括现代医学的冠心病、高血压病、糖尿病、中风后遗症、肾炎、慢支炎、肝硬化、消化性溃疡、血栓闭塞性脉管炎、结缔组织增生病及免疫系疾病、再障、肿瘤等多种慢性疾患;所谓“急瘀”,系指暴病、急症多瘀,如急性心肌梗塞、脑血管意外、急腹症、宫外孕、休克等属此类;所谓“热瘀”,多指温热病重症多瘀,如急性感染性疾病、风湿热和因血热妄行所致的咯血、吐血、衄血、尿血、视网膜出血、血管弥漫性凝血、月经先期、皮肤痒疹、痈肿疮疡等病症;所谓“寒瘀”泛指寒凝致瘀的病变,包括寒性闭经、痛经、下肢静脉炎、冻疮、雷诺氏症、变异性心绞痛等;所谓“虚瘀”,泛指虚证多瘀、老年多瘀,多见于衰老性疾病、退行性病变及慢性消耗疾病等;所谓“实瘀”,指创伤外症必瘀,如跌打损伤、颅脑外伤、骨折等病症必有瘀血停着;潜瘀,指紫舌无症状者,亦指实验室检查(如血流变学、微循环等)异常而暂无临床症状者。上述分类对指导临床辨证和深入探讨复杂血瘀证之本质均有一定的参考价值。


陈氏熟读经典,勤于临证,他依据药物的作用强度,结合多年用药经验,将散载于10余种本草学著作中的35种常用活血化瘀药物分为养血和血类(当归、丹参、丹皮、赤芍、生地、鸡血藤等6种)、活血化瘀类(川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、大黄、姜黄、益母草、泽兰、苏木、牛膝、延胡索、鬼箭羽、乳香、没药、桃仁、王不留行、紫葳等21种)和破血逐瘀类(水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、干漆、虫、蛴螬等8种)三大类,其作用强度依次为破血类>活血类>和血类,对临床用药和提高认识均有一定的指导意义。


陈氏师古不忘创新,倡古方能治今病,对冠心病经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄和动脉粥样硬化等现代医学尚无良好对策的疾病,大胆应用活血化瘀名方血府逐瘀汤进行辨治,取得较满意的临床效果,并从分子生物学水平阐明了其作用机制,拓宽了活血化瘀古方的运用范围,也为PTCA术后再狭窄的治疗这一世界医学界关注的难题,创出了一条新路子,引起国内外关注,不少国外病人前来求治。


陈氏不仅在临床上擅于运用活血化瘀法,几十年来还与他的同事和研究生们相继开展了血瘀证的实质研究和活血化瘀方药的系列研究,其中对血瘀证计量化诊断标准的建立和冠心Ⅱ号方及相关药物川芎嗪、赤芍甙、元胡碱等有效部位或成分的深入研究,均取得较大进展,居领先水平。陈氏以其全新的思路和方法对血瘀证和活血化瘀方药进行译释,在理论和实践上促进了活血化瘀研究向纵深发展,对学科建设作出了贡献。在他的积极参与、倡导和支持下,活血化瘀研究已成为当今中医药研究中最为活跃的领域之一。

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