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《伤寒论》症候分类纲目-太阳主证-表里同病

2018-10-12 13:00:26 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:太阳经为寒水之经,寒为水之气,故寒邪很容易引动体内水饮形成,导致表有寒邪,里有水饮的表里相兼证。 
人体感受外寒后引起体内形成水饮之邪的具体机理,是因寒邪阻遏阳气,或在一定程度上损伤了体内的阳气;一旦阳气受损或被郁,且可导致气不布津,水津聚而为水邪,造成体内化生停蓄的水邪(废水)和饮邪;另外有些太
太阳经为寒水之经,寒为水之气,故寒邪很容易引动体内水饮形成,导致表有寒邪,里有水饮的表里相兼证。
人体感受外寒后引起体内形成水饮之邪的具体机理,是因寒邪阻遏阳气,或在一定程度上损伤了体内的阳气;一旦阳气受损或被郁,且可导致气不布津,水津聚而为水邪,造成体内化生停蓄的水邪(废水)和饮邪;另外有些太阳风寒表证的患者,因发汗不当,导致表寒不解,甚至寒邪入里伤阳停水;或误吐误下伤及里阳而停水;或饮水过多,致心下停水。诸如此类,终致形成表寒里水之证。
由于水饮产生和停蓄的部位不同,又可形成各种表寒里水证。概括起来,《伤寒论》中载述的此类表里相兼证有三类:第一.为表寒兼水停心下膈间、水饮犯肺证者,属水停上焦;第二.为表寒兼水停心下中脘证者,属水在中焦;第三.为表寒兼水蓄膀胱证者,属水蓄下焦。
水停上焦犯肺证的现症,以咳喘为特点;水在中脘证的现症,以心悸、心下逆满为特点;水蓄下焦膀胱证的现症,以小便不利、少腹满、必苦里急(小便欲通难通、尿意窘迫墜急感)为特点。故此,各种表寒里水证虽均有太阳表寒与里有寒水的共同现症,但上述上、中、下三焦水饮的不同现症特点,则可供我们作证候鉴别。
另外,视此类表寒里水证是否口渴,亦为鉴别上、中、下三焦究属何部停水的要点之一。即口不渴者,一般属水饮停于上焦;口渴者,一般属水饮停于下焦;至于水停中焦是否口渴,则须视其气化受阻的程度,或渴或不渴。所以然者,寒邪动水,停于上焦者尚属水势较轻,有部分津液因气化而尚能敷佈于口,故口不渴。而中焦则病势稍深一层,加之中焦之水的生源有赖于水谷之海的胃腑,运化有赖于后天之本的脾脏,若脾胃阳气不足以化气升津,则亦现口渴;若尚有运化升津之力,则可口不渴,甚则口泛涎水。若寒动其水、水势在下,则邪水之势重且深,肾阳及膀胱之气的气化功能受阻或受损的程度必然较重,此时非但气化排水的功能受阻难行(故小便不利),且人体津液升佈更为受阻,故多现口渴,甚至消渴引饮,只不过因体内废水过多,故其虽渴而反现“水入则吐”(73条)而已。
由上可知,此类表寒里水证,其具体的病位和病机尚有差异,故可有不同的现症,亦应采取不同的方法来治疗。

一.水饮犯肺

【相关原文】
1. 伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
小青龙汤方:
麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半斤 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两 半夏半升(汤洗)。
右八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药煮取三升,去滓,温服一升。(40)
2. 伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
3. 发汗后,饮水多,必喘;以水灌之,亦喘。(75)
4. 太阳中风,下利、呕逆…… (155)
【原文词解】
原文75条的“以水灌之”,应理解为用冷水浇淋患者身体。
【临床现症】
发病经过:本证往往因感受外寒、外风,加之饮冷过多、或冷水洗浴而起病;亦有因表寒证失治,渐动里水而发病者。
主症:恶寒,无汗,咳或喘,脉浮弦。
或现症:多数口不渴,或有口渴、得饮呕逆;或干呕;或发热,或微热;或微喘,或喘而胸满;或饮食梗阻而噎;或下利;或小便不利而少腹满;或脉浮紧,或脉弦。
【病因病机】
人体感受外寒后,体内阳气受阻,或寒邪伤阳致使阳气不足,进而体内之水不佈,聚而为废水饮邪。若水停胸膈及心下,甚至犯肺,则可致表有寒热,里有咳喘。
风寒闭表,卫阳受遏,则恶寒、发热、无汗;表气闭阻,加之膈间心下停水、水饮犯肺,则致肺气失宣、又难肃降,故上逆而咳,甚则喘而胸满;饮阻心下,亦可阻碍胃气顺降,故可阻饮食纳降而致噎,饮水入胃则助饮反致呕逆,因其饮在膈间尚未“水渍入胃”故可干呕;若水饮兼泛中焦,或渍入胃肠又可致下利;若水饮兼泛及下焦,气化失司,又可小便不利而少腹满;表寒闭阻可致脉浮脉紧,饮阻气机又常致脉弦。
【鉴别诊断】
主症悉具,加之兼以下诸症之一者,即可确诊,并与麻黄汤证之喘咳相鉴别:咳喘而难以平卧;小便不利而色清;或口渴而得饮则呕涎水;呕利纯水而脉兼涩。
【治疗方法】
1. 治法:表里双解,散表涤饮。
2. 方药:小青龙汤:
麻黄10g 炒白芍10g 五味子8g 干姜10g 炙甘草10g 北细辛3g 桂枝10g 法半夏10g
每日一剂,煎服两次。
方解:小青龙汤中麻黄发表散寒,桂枝甘草配芍药和营卫以解表,三药配麻黄共奏解表寒之力;细辛则入至阴之地去寒饮,配五味子一散一收,兼以纳气敛肺,为治饮证的常用药对;加上半夏与干姜苦温入里去寒饮,故诸药共奏散表寒里饮之功。
3. 宜忌:
(1) 须避风寒。
(2) 忌生冷及油腻饮食
【预后转归】
若患者口不渴,服小青龙汤后转而口渴者,说明患者寒水已除,其病向愈。

二.水停心下

【相关原文】
1. 伤寒,汗出……不渴者,茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤方:
茯苓二两 桂枝二两(去皮) 生姜三两(切) 甘草一两(炙)
右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。 ( 72)
2. 太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸动…… (130)
3. 伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤:
茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术二两 甘草二两
右四味,以水六升,煮取三升,去滓 分温三服。 ( 66)
4. 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方:
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜 茯苓 白术各三两 大枣十二枚
右六味咀,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。 ( 28)
5. 发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤:
茯苓半觔 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘) 桂枝四两(去皮)
右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
( 64)
【临床现症】
病属表寒里水且水停中焦心下的太阳经证候,其病因病机虽不复杂、病所亦较明晰,但由于其病有偏表偏里、轻重缓急、是否波及它经等方面的差异,则其在临床上的现症各有不同,治疗亦同中有异。归纳起来,《伤寒论》中有关太阳经表寒里水、水停中焦的证候,有以下几种:
1. 表寒里水均轻。症现:恶寒,发热,汗出,心下悸,口不渴。
2. 表寒轻里水重。症现:心下胀满、气上冲逆欲呕,患者由卧位骤然坐起、甚或由坐位突然起身即觉头晕眩,微恶风寒,脉弦或沉紧。
3. 表寒里水均重。症现:头项强痛,翕翕发热而无汗,心下胀满微痛,小便不利。
4. 表寒里水倶轻、初动肾气。症现:太阳表证发汗太过,仍微恶寒,而患者觉脐下悸,欲作奔豚而未作奔豚。
【病因病机】
1. 表寒里水均轻。
寒风犯表,则可现恶寒发热;表邪不重,故寒热均轻,且可汗出;水停心下,故口可不渴;心下停水,距心不远,水气常可凌心,故心悸或心下悸为该类病的常见症状。
2. 表寒轻里水重。
《伤寒论》中所载述的该类病变的案例,系伤寒太阳表证经误吐或误下后,一则造成表寒不去,二则吐下伤阳引邪入里,进而导致气不佈水而水停心下,终致表寒里水证。因其表寒轻,则身仅微恶风寒;复因心下聚水过多,阻滞气机则致心下胀满;进而可阻胃气之顺降,则又可致胃气向上冲逆,甚则欲呕或呕涎水;水饮中阻,可阻碍脾之清阳上升于脑出现眩晕,尤其是当患者从卧位起坐、蹲位起立时,阳气必难骤升于脑而眩晕殊甚,甚则坐位起立、抬头晃脑即感天旋地转;饮阻气机,其脉可弦。至于“脉沉紧”,有可能系张仲景所遇见的患者患太阳伤寒表证后,又经误吐误下,造成阳气受伤、邪欲内陷的一时性的脉象。临床上,表寒轻而里水稍偏重的苓桂术甘汤证出现脉沉紧者,非常罕见。另外,太阳之气出入于心胸,苓桂术甘汤证虽属太阳表证误下而邪气内陷,且以里证为主,但从其现“气上冲胸”一症来看,即说明其仍有表解之机,诚如《伤寒论》15条所云:“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤……”。
3. 表寒里水均重。
寒邪闭表,太阳经经气受阻,则可头项强痛而无汗;卫阳与风寒相争于表,又可翕翕发热而必恶风寒;水停心下,郁阻气机,则心下胀满而微痛;若水津停蓄中焦,三焦难行決渎之功,水津难输下焦膀胱者,则小便不利。从其“小便不利”一症亦可看出,本证已涉及膀胱与肾。
4. 表寒里水俱轻,初动肾气。
太阳之表的风寒经过度发汗后,表之风寒虽大减而仅余微恶寒,然因过汗后阳气稍损,可致中焦水气微聚,而肾气欲动未动,出现患者觉脐下悸欲作奔豚,然而终究未发作“(气)从少腹起,上冲咽喉”的奔豚症。
【鉴别诊断】
1. 诊断要点
(1)在《伤寒论》中,有关感受外寒形成太阳风寒表证,同时引动水饮犯及中焦的病变的诊断要点,是既有太阳风寒表证的现症,同时又有中焦水饮的现症。
(2)太阳风寒表证的主要现症,我们已在前文太阳伤寒表证(即习称的麻黄汤证)与太阳中风表证(即习称的桂枝汤证)中已经阐明,此处不再重复。中焦水饮的里症主要有:心下悸、心悸、心下满或胀、甚则中焦气机欲结而心下微痛、或水气上逆而噯气呕恶;若心下痞闷,则水饮阻滞中焦气机较甚;若进一步出现心下痞鞕,则此类因机治疗又当参考诸种痞证;若中焦水饮过盛且“水渍入胃”,则又可现下利与呕吐,甚至饮入即呕吐涎水。
(3)在治疗前作诊断时,须判明此类证候属表偏重还是里偏重。表偏重者,则以太阳风寒证的现症显著,其脉可浮;若里水偏重者,则中焦水饮的现症更为明显,其脉可不浮。
2. 鉴别诊断
(1) 表寒里(中焦)水均轻之证(习称茯苓甘草汤证)与表寒兼膀胱蓄水之证(习称五芩散证)的鉴别:
前者水饮居于高位,必心下悸或心悸;后者水蓄低位,常无心悸,必小腹或少腹满,且常苦里急。
前者阳受伤甚微,气化受阻不重,水津敷布障碍不大,所以小便利而口不渴;后者不但蓄水之势偏盛,且下焦阳气受伤受阻的程度稍重,气化功能难行,故常现口渴,甚至水入即吐,其小便必不利。
(2) 苓桂术甘汤证的眩晕与其他证候所致眩晕的鉴别。
水饮中阻、清阳不升,是苓桂术甘汤证出现“起则头眩”一症的病因病机症结所在,这种眩晕与一般的风邪犯表、肝阳上亢、肝风上犯、气血虚、阴虚阳虚等证所引起的眩晕症有着明显不同的特征,我们可以依据这些特征,将苓桂术甘汤证所致的眩晕与其他证候的眩晕区别开来。
苓桂术甘汤证中的眩晕一症的特征主要有四:第一.眩晕的出现常与患者的体位改变相关联,尤其与头部或上半身的体位骤然升高相关联,在临床上常表现为患者由卧起坐时、或由蹲位站起时、甚至由坐位站起时即感到眩晕,即张仲景所说的“起则头眩”(66条);第二.眩晕的同时多伴随着恶心呕吐,甚则呕吐涎水;第三.一般不伴头痛;第四.患者主观感觉多为头晕如坐舟中,视物天旋地转。凭此几种特征,不难做出苓桂术甘汤证与其他证候所致眩晕的鉴别。
另外,苓桂术甘汤证的眩晕,尚须与湿痰中阻、清阳不升证(习称半夏天麻白术汤证)及脾胃气虚、脾阳不升证(习称补中益气汤证)的眩晕作较为细致的鉴别。之所以三者鉴别须更为细致,是三证均可出现“起则头眩”,且一般均无头痛。苓桂术甘汤证与补中益气汤证二者眩晕的鉴别要点为:前者的眩晕机理属饮盛于中从而阻碍清阳上升,患者阳气虚的程度都很轻,故其饮邪越重,则眩晕越甚,在临床上则可现眩晕越甚,则呕逆越甚,甚至呕吐大量涎水,至少在眩晕的同时伴有恶心干呕,其脉不虚而多弦(因饮脉多弦故也);然后者眩晕的机理却系因虚致眩,系因患者骤然起身阳气不足以充养清灵之脑所致之眩,体内并无痰饮之邪,故患者之脉多为虚或弱,且眩晕常不伴呕吐,更不呕吐涎水。之于半夏白术天麻汤证患者在发作眩晕时虽亦可呕吐痰涎,但此类患者呕出之物多有白色浓痰,其脉多现滑象;而苓桂术甘汤证之眩晕呕吐,其呕出之物多为清稀涎水,其脉多弦、且可现涩象(因涩脉亦主饮之故),故二者仍可鉴别。
【治疗方法】
1. 治法:辛温解表以祛风寒,温化里饮。
2. 方药:
(1) 表寒里水均轻证,宜茯苓甘草汤:
桂枝10g 茯苓10g 炙甘草6g 生姜8g
每日一剂,水煎服二次。
本方桂枝不但解表以祛太阳之表的寒风,且温而助阳,以助化里水之力;其中茯苓渗利运化以祛水,且生姜横散水饮之力颇强;诸药合用,即可共奏表寒里水双解之功。
(2) 表寒轻里水重证,宜苓桂术甘汤:
茯苓12g 桂枝10g 白术6g 甘草6g
每日一剂,煎服二次。
本证具“气上冲胸”之症,说明里水虽重但仍有表解之机,所以苓桂术甘汤虽重用茯苓,配以白术偏于治里水,但仍宜用桂枝兼以解表。
(3)表寒里水均重证,宜桂枝去芍加茯苓白术汤:
桂枝10g 炙甘草6g 生姜10g 茯苓10g 白术10g 大枣8g
每日一剂,煎服二次。
本方在《伤寒论》中的原文为“桂枝去桂加茯苓白术汤”,然根据原文28条的“仍头项强痛,翕翕发热,无汗”的载述来看,患者表寒仍未解则是肯定的,故此时的治疗不能“去桂”,更不能在去桂之后反而保留具有收敛营阴的芍药。有鉴于此,特将“桂枝去桂……”改成“桂枝去芍……”,我们在临床也是采用桂枝汤去芍药加茯苓白术来治疗此类表寒里水证的。
(4) 表寒里水俱轻,初动肾气证,宜茯苓桂枝甘草大枣汤:
茯苓12g 桂枝12g 炙甘草6g 大红枣10g
每日一剂,煎服二次。
本证脐下悸,欲奔豚而未作奔豚,说明肾气仅初动,里水亦不重,故尚不足以形成水气冲逆之势;本证虽起病于汗后伤阳,但若以方测证,可推知其之里水尚多在中焦,并未全入下焦,故未出现小腹或少腹胀满、小便窘迫而苦里急及小便不利等水停下焦之症,同时其治疗亦以中焦为主,制水以安下焦。
3. 宜忌:
太阳表寒里水证在治疗和护理的宜忌,首先相同于桂枝汤证的宜忌;同时尚须注意,该类证候患者应更严格地禁生冷饮食,且忌饮水过多。
【预后转归】
以上诸证,若按法治之,疗效与预后一般甚好。

三.水蓄膀胱
【相关原文】
1. 太阳病,发汗后……若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。
五苓散方:
猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂半两(去皮) 白术十八铢。
右五味,为末,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。 ( 70)
2. 发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。 (71)
3. 伤寒汗出而渴者,五苓散主之……。 (72)
4. 中风发热,六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。 (73)
5. 伤寒有热,少腹满,应小便不利……。 (129)
6. 太阳病……以饮水多……小便少者,必苦里急也。 (130)
7. 发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。 (76)
【原文词解】
1. 第70条的“消渴”指口渴大量饮水的症状,不是病名。
2. 第73条的“有表里证”,指恶寒发热之表证仍在,少腹满小便不利之水蓄里证亦在。
3. 第130条的“里急”,是指小便欲通难通,尿意急窘迫感。
【临床现症】
发病经过:本病往往因太阳伤寒表证发汗不当,或饮水过多而致。
主症:恶寒,发热,渴欲饮水,水入即吐,小便不利,少腹或小腹满,脉浮兼数。
或现症:或微恶寒发热,或发热出汗不彻,或烦渴;甚至消渴引饮;或口渴不多饮,喜热饮;或少腹满,欲尿而胀急难忍;或下利;舌质淡红,苔白。
【病因病机】
太阳为寒水之经,膀胱为寒水之府。本证多因太阳表证失治误治,以致阳气受伤,表寒不解,反随经入里动水;或表寒未解而饮水过多,水寒相搏,阳气不化,水蓄膀胱,遂成蓄水证。
太阳表寒不解,则恶寒微热、汗出不彻、脉浮;外寒动水,寒水相搏,阳气受伤,气化无力,水蓄膀胱,则小便不利,小腹或少腹胀满;废水不能从尿道正常排出,横溢谷道则可下利;阳气蒸化无力,津液外布不足,不能上承于口则渴欲饮水,甚至消渴引饮;因本属水停于内,故格拒饮入之水,而现“水入则吐”,或渴不多饮;寒阻阳气之蒸化,故欲得温以助宣畅气机,故喜热饮;症现发热则脉数;本证属风邪夹寒致病,“无汗”为其常例,然寒风犯表亦可营卫不和,卫外失固,加之风性涣散,故可于发热之时鼓津外泄,反出现“汗出”之变例。“烦渴”者,乃因渴甚致烦,加之“水逆欲吐”,更使心中不适而烦。
【鉴别诊断】
本证“烦渴”、“消渴”应与白虎汤证之烦渴引饮鉴别:白虎汤证因里热炽盛,热伤津液,故烦渴喜冷饮,得水则快。而本证因水蓄膀胱,气不化津上承于口而渴,故渴喜热饮,或不多饮,多饮反觉不适,甚则水入即吐,并具小便不利,少腹满等症。
另外,气不布津而水蓄所致之口渴与呕吐并现者,当与吐利伤津致渴者相鉴别,前者为先渴后呕,后者为先呕后渴,亦不可不知。
【治疗方法】
1. 治法:散寒利水、通阳化气。
2. 方药:五苓散:
茯苓10~15g,白术10g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝6~10g。每日一剂,煎服二次。
3. 宜忌:
(1)服药后,多饮暖水,以助去寒通阳化气之力。
(2)本证虽太阳表证未罢,但不可用麻黄汤之类过发其汗,以免进一步伤阳,致吐下不止。
【预后转归】
本证只要按法治之,预后良好。
【整理补论】
1. 由于当今并无大寒流行,加之禀赋阳气不足的人较少,故此种客(外)寒动水而致膀胱蓄水者已属临床少见。现在临床借用五苓散治疗的证候多为“素有水饮,新感风寒引动”者,或“下焦阳气不足,气化不利而水气内停”者,且后者已不属太阳表里相兼证,其桂枝当易肉桂或桂皮。
2. 《伤寒论》中应用五苓散治疗的证候尚有以下几种:(1)“太阳主证表证,水郁肌表”(144条);(2)太阳转“少阳变证里证,水邪内郁”(159、244条);(3)“太阳兼太阴,风寒闭表,寒水流窜”(385条)。因均不属本证范畴,故分别在相应证候内叙述。
3. 姚老在为研究生讲解“水蓄膀胱”时,参考《伤寒论》162条“……复利不止,当利其小便。”并进一步认为此时当以五苓散利其小便。故姚老在本证的“症候”之中列有“下利”一症。而我们在整理编写时未将《伤寒论》中有关采用五苓散治疗的下利条文收进【相关原文】之中,理由如下:(1)姚老在作《伤寒论串解》时,认为162条的“复利不止”是属水痞于内而表已解,病变的重心已转至少阳下焦焦膜,据此我们认定该条已不属于“太阳主证表里同病”之证了;(2)《伤寒论》385节,亦载述了霍乱吐利用五苓散,姚老则认为其证属“太阴霍乱挟表”,故亦不属“太阳主证 表里相兼 客寒动水(水蓄膀胱)”之证,不宜列为本节内容。这些,我们均会在有关章节的其他证候内论述。
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